כאבים כרונים ממקור עיצבי נוירופטי
כאב כרוני באזורי הראש הפנים והלסתות
חלק 2 – כאבים כרונים ממקור עיצבי - נוירופטי
תאור מקרה – אדם בן 50 מגיע למרפאה בעקבות כאבים מזה מזה שנה באזור השיניים העליונות משמאל. עוצמת הכאב גבוהה מאוד, הכאב הוא התקפי – כל התקף נמשך מספר דקות. הכאב הינו דוקר, חשמלי, ממוקד, מתעורר בדיבור, שתייה ואכילה. לפני הגיעו אליי, נדד בין רופאים שחשבו שמקור הכאב הוא בשיניים ולכן בוצעו טיפולי שורש ולאחר מכן נעקרו 3 שיניים בלסת העליונה משמאל, ללא הטבה.
אבחנה – Trigeminal neuralgia – כאב ממקור עיצבי של העצב החמישי.האדם טופל ב Tegretol CR עם הטבה ניכרת. כאב באזור הראש, הפנים והלסתות יכול להיות ממקורות שונים. מרבית הכאב שאנו חווים קשור למצבים אקוטים חריפים של דלקת (לדוג' זיהומים דנטאלים), טראומה ולעיתים נדירות יותר אף קשור לגידולים או למצבים סיסטמים כללים. כאשר לא נמצא שום מקור לכאב לאורך זמן, אנו מתייחסים לכאב כאל מחלה בפני עצמה – כאב כרוני שמקורו יכול להיות באזור הראש והלסתות ממקור שרירי, מפרקי, מקור כלי דם או מקור עיצבי נוירופטי. מאמר זה יעסוק בכאב עיצבי נוירופטי באזור הפנים והלסתות.כאב עיצבי הוא כאב שנוצר כתוצאה מבעייתיות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית או הפריפרית, כאב מן הסוג הזה יכול להיווצר כתוצאה מגידול, טראומה, לחץ על עצב, מחלת עצבים (לדוג טרשת נפוצה) או באופן ספונטני וללא הסבר. באזור הפנים והלסתות ישנם שלושה סוגים עיקריים של כאבים ממקור עיצבי.
1. Trigeminal neuralgia - נוירלגיה טריגמינלית. או תסמונת העצב המשולש.כאב עז מאוד הפוקד בתדירת של 1 לכל 10000 בני אדם. מאפיין בדרך כלל את הגיל המבוגר מעל 50. נובע כתוצאה מתפקוד לא תקין של עצב הפנים החמישי (Trigeminal) ששולח אותות כאב אופיניים לאזורים שונים בפנים.הכאב בדרך כלל מתבטא ככאב חד צדדי, דוקר, חשמלי בעוצמה גבוהה ביותר, מופיע מספר פעמים ביום. הכאב הינו התקפי כאשר כל התקף נשאר מספר דקות ומתעורר כתוצאה ממגע (אפילו קל בזמן גילוח), דיבור, תזוזת הלשון וכדומה. בנוסף ישנן תקופות בהן הכאב מופיע בתדירות גבוהה יותר ותקופות הפוגה, עם הזמן ההפוגות מצטמצמות והמצב מחמיר. במרבית המקרים הכאב מופיע באזורי הלסתות העליונה והתחתונה ומדמה כאבי שיניים, ולכן אין מפתיע שמרבית החולים מטופלים דנטאלית (לעיתים באמצעות עקירות מרובות) שלא לצורך.הגורם למחלה זו נעוץ לרוב בקרבה בין כלי דם לעצב החמישי בגזע המוח המתגלה ב MRI, לעיתים נדירות ישנם סיבות נוספות ובהן מחלת טרשת נפוצה (Multiple sclerosis) או גידולי מוח. במקרים אלה המחלה יכולה להופיע בגיל צעיר יותר, להתקדם בצורה מהירה יותר, להופיע בשני צידי הפנים או להיות מלווה בסימנים נוירולוגים נוספים.טיפול - ב70% מהמקרים ניתן להסתפק בטיפול תרופתי (התרופה הנפוצה והיעילה מכולם נקראת קרבמזפין או טגרטול בשמה המסחרי) ולעיתים יש צורך בפרוצדורה נוירוכירורגית שבמהלכה מפרידים בין העצב לכלי הדם שלוחץ עליו.
2. Post traumatic peripheral neuropathy - כאב נוירופטי בעקבות טראומה. בשנים האחרונות אנו עדים לריבוי פרוצדורות כירורגיות בחלל הפה, עקירות והשתלות. במקרים מסויימים בעקבות פעולות אלה, טראומות שונות באזור הפנים והלסתות או אף בעקבות פעולות פשוטות יחסית כמו טיפולי שורש, נוצר כאב אשר אינו פרופרוציונלי לעצם הטראומה ונמשך זמן רב מאוד. הכאב הוא חד צדדי בדרך כלל, ובעל מאפיינים מגוונים. לעיתים הכאב שורף וקבוע או התקפי - חשמלי ודוקר. בדרך כלל אינו מעיר משינה. הגורם לכאב זה הוא כנראה פגיעה עיצבית שיכולה לגרום להיווצרות נוירומה (גדילה של קצוות העצב החתוך)המשדרת אותות מכאיבים. עירור המקום גורם לשינויים במערכת העצבים המרכזית (Central sensitization) שמוסיפים על הכאב המקורי במין מעגל כאב בלתי פוסק. הגורמים שתורמים להיווצרות כאב מן הסוג הזה כוללים: כאב חזק לפני, במהלך ולאחר הניתוח ואנשים אשר סבלו מבעיות דומות בעבר. יש להימנע עד כמה שניתן מפעולות קשות באנשים אלה. כאשר אין ברירה פעולות אלה חייבות להתרחש תחת הרדמה מקומית מיטבית בצורה עד כמה שניתן עדינה. הטיפול כולל תרופות המשמשות בדרך כלל בעולם האפילפסיה ונוגדי הדיכאון, הפעילות היא נפרדת והתרופות הללו מאושרות לטיפול בכאבים נוירופטים 3. Post herpetic neuralgia - - נאורלגיה בתר הרפטית הרפס זוסטר או שלבקת חוגרת היא מחלה ויראלית המלווה בפריחה אופיינית חד צדדית ובכאב עז. האזור הנפגע ביותר הוא אזור החזה עם זאת לעיתים נפגע גם אזור הפנים ובכלל זה אזור הלסתות. וירוס הוריצלה זוסטר בצורתו הראשונית מופיע כאבעבועות רוח ולאחר מכן יכול להופיע בדרך כלל פעם נוספת אחת בצורה הנזכרת בתחילת הפיסקה.באנשים מסויימים בעיקר במבוגרים או אנשים שלהם נגרם כאב עז ופריחה חזקה מאוד כתוצאה מהזיהום, אנו עדים לכאב שנמשך מעבר ל 6 חודשים ונקרא נורלגיה בתר הרפטית או post herpetic neuralgia . זהו כאב עיצבי שמקורו בזיהום הויראלי שכבר נעלם, אך הכאב עוד נותר. האבחנה והטיפול האנטי ויראלי הראשוני חשובים מאוד, לאחר מכן יש צורך בתרופות היעילות כנגד כאבים עיצביים. בדרך כלל עם הזמן אנו רואים הטבה נמשכת בסוג הכאב הספציפי הזה.לסיכום, כאב עיצבי הוא כאב קשה, הדורש אבחנה מדוייקת וטיפול קפדני, יש צורך במומחה על מנת לאבחן ולטפל בתחום זה של כאב כרוני.
כאב כרוני בכלל ובאזור הראש הפנים והלסתות בפרט, מוביל לשינויים קבועים במוח, דיכאון ופגיעה משמעותית מאוד באיכות החיים הכוללת, ריבוי האיברים באזור כה מצומצם, כאב מממקורות שונים, מסיבות מגוונות ובעל מאפיינים יחודיים, מהווה קושי אבחנתי ואתגר גדול. אבחון מדוייק יוביל לטיפול נכון וסיכוי גדול יותר להתגבר ולצמצם את הבעייה
