כאבים ממקור נוירווסקולרי \ מיגרנה

כאב כרוני באזורי הראש הפנים והלסתות

חלק 3 – כאבים כרונים ממקור נוירוווסקולרי - מקור כלי דם

תאור מקרה –  

אשה בת 40 הגיעה למרפאה בתלונה על כאב מזה מזה 5 שנים באזור לחי ימין ומקרין לעין, לעיתים בעיקר כאשר מתגבר משנה צד.  הכאב הוא התקפי – כאשר כל התקף נמשך כיומיים, ולרוב מעיר משינה. כדורים רגילים הנוגדים כאב עוזרים מעט מאוד. ניתן לצפות בדמעת ונזלת בצד הכואב בשמן התקף חזק במיוחד.  

אבחנה – Vascular orofacial pain  או מיגרנה של אזור הפנים. 

טיפול – נטילה יומיומית של   Depalept chrono  הטיבהעם כמות ההתקפים ועוצמתם במידה ניכרת 

כאבים באזור הראש והפנים יכולים להיות ממקורות שונים, מרבית הכאב שאנו חווים קשור למצבים אקוטים-חריפים של דלקת (לדוג' זיהומים דנטלים), טראומה ולעיתים נדירות יותר אף קשורים לגידולים או למצבים סיסטמים כללים.  לעיתים לא נמצא שום מקור לכאב לאורך זמן.  במקרים כאלה אנו מתייחסים לכאב כאל מחלה בפני עצמה – כאב כרוני שמקורו יכול להיות באזור הראש והלסתות ממקור שרירי, מפרקי,  מקור כלי דם או מקור עיצבי נוירופטי. 

מיגרנה היא סוג כאב נפוץ ביותר ומוכר.  בדרך כלל כאשר אנו מדברים על מיגרנה אין אנו חושבים כי  על כאב באזור הלסתות או אף בחלל הפה.

מאמר זה יעסוק במיגרנה ובכאבים נוספים ממקור כלי דם הנקראים TAC's  - Trigeminal Autonomic Cephalgias  -  כאבים אוטנומים בפיזור של העצב הטריגמינלי (עצב הפנים החמישי)

מיגרנה

מיגרנה מתחילה בשינוי פעילות באזור מסויים במוח, שינוי זה כולל בין השאר שחרור מדיאטורים   דלקתיים אשר מובילים בשלב הבא לשינויים בזרימת הדם ולכאב.

מיגרנה פוגעת יותר בנשים ביחס של 1:3, ומאפיין בעיקר את גיל הפוריות.  בתקופת הבלות או בהריון יש ירידה משמעותית בתדירות ההתקפים.  נציין כי יש מרכיב גנטי משמעותי.

מוכרים 2 סוגים עיקריים של מיגרנה:

- מיגרנה עם אאורה – מיגרנה המתחילה בשינויים ויזואלים,  תחושתיים או אחרים הנמשכים כחצי שעה לפני התחלת הכאב.

- מיגרנה ללא אאורה – נפוצה יותר ואינה מאופיינת בשינויים הנ"ל.

למיגרנה לרוב יש מאפיינים ברורים:

1 . הכאב הוא בעוצמה בינונית עד קשה, חד צדדי, פועם, התקפי כאשר כל התקף יכול להמשך בין מספר שעות ליומיים. הכאב  מעיר משינה (בעיקר בשלבי ה REM) אך עם זאת שינה עוזרת להקטנת משך ההתקף. פעילות גופנית להבדיל מכאבים מסוגים אחרים אינה מסייעת לכאב כי עם מחמירה אותו.

2 . ישנם גורמים אשר לעיתים קרובות מקדימים ומחמירים את המיגרנה,  בינהם מצבי דחק נפשיים, חוסר שינה, מזון ושתייה מסויימים כמו שוקולד, קפה, אלכוהול, יין אדום.  תוספות למזון למשל ניטריטים וסודיום גלוטמו ואף ריחות בושם מסויימים. כל אלה יכולים להוביל להתחלת התקף.

3 . לעיתים קרובות הכאב מלווה בסימנים אוטונומים-מקומיים  וסיסטמים-כללים: 

- סימנים אוטונומים מקומיים - בזמן ובצד הכואב –דמעת, גודש באף, אדמומיות ונפיחות.

- סימנים סיסטמים כללים – קושי לסבול אור, קושי לסבול רעש,  בחילה, הקאות סחרחורת.

הסובלים ממיגרנה מחפשים בדרך כלל מקום שקט וחשוך בזמן ההתקף עד יעבור זעם.

הטיפול במיגרנה תלוי במספר ההתקפים לחודש. בדרך כלל עד 4 התקפים בחודש ממליצים על טיפול אבורטיבי כלומר תלוי התקף. מעל 4 התקפים בחודש אנו ממליצים על טיפול פרופילקטי משמע, טיפול יומיומי ללא קשר להתקף.

הטיפול האבורטיבי בדרך כלל כולל תרופות ממשפחת הטריפטנים כאשר הדבר החשוב ביותר הוא לקחת את הטיפול מייד עם התחלת ההתקף (או אפילו מעט לפני כאשר יש אאורה)

הטיפול הפרופילקטי כולל תרופות ממשפחות שונות ובינהן תרופות שמיועדות במקור לטיפול בלחץ דם, דיכאון או אפילפסיה – וזאת ללא קשר ליעוד המקורי שלהן.  

מיגרנה כאמור מוגדרת ככאב ראש, עם זאת ישנם כאבים דמויי מיגרנה הפוגעים באזורי הפנים, הלסתות ואף בחלל פה עד כדי חיקוי של כאב שיניים רגיל. יש צורך באבחנה מדוייקת ובטיפול התלוי במקרה.

TAC's  - Trigeminal Autonomic Cephalgias  

סידרה של כאבי ראש ממקור נוירוווסקולרי באזור הפיזור של העצב החמישי (Trigeminal nerve) 

כאבי ראש אלה הם בדרך כלל כאבים חד צדדים ומלווים בסימנים אוטונמים שיפורטו בהמשך.

מאמר זה יעסוק בשלושת הסוגים העיקריים המאפיינים את הקבוצה הזו. 

Cluster headache – כאב ראש מיקבצי

    כאב קשה מאוד, חד צדדי ממוקם בעיקר באזור העין מתואר כ "ברזל דוקר בתוך העין". פוגע בעיקר בגברים (יחס 1:5) החל מגיל 30. גם במקרה זה בדומה למיגרנה יש מרכיב גנטי משמעותי. הכאב הוא התקפי, לרוב כולל התקף אחד ועד 8 התקפים ביום. כל התקף נמשך עד שעתיים- שלוש בקירוב ומתחיל במהירות ללא סימנים מקדימים.

כאב כרוני זה מאופיין בתקופת פעילות של כ 3 חודשים ומגיע לשיא באמצעיתה. בין תקופות הכאב ישנן הפוגות ארוכות (עד שנה) בהן האדם חופשי מכאב.  הכאב מעיר משינה (50%) לעיתים קרובות בשעה קבועה.  בזמן הכאב האדם הסובל נע ללא הרף ואינו מוצא מרגוע בישיבה שקטה בחדר חשוך כפי שמאופיינים הסובלים ממיגרנה רגילה.  מצב נדיר הוא מצב שנקרא Chronic cluster headache  ובו אין הפוגות. 

אחד מהמאפייניים הקשורים ביותר לסוג זה של כאב הוא הסימנים האוטונומים המלווים אותו.  בין הסימנים הנראים בצד הכואב ניתן למנות: דמעת, צניחת עפעף (פטוזיס), היצרות אישון (מיוזיס) גודש, נזלת, אדמומיות ונפיחות.  

הטיפול במצב זה מעט מטעה, היות ולעיתים תקופת הכאב חולפת מאליה ללא קשר לטיפול הניתן.

בדומה למיגרנה הטיפול יכול להיות אבורטיבי - תלוי התקף או פרופילקטי - טיפול קבוע ללא קשר לזמן ההתקף.

טיפולים אבורטיבים כוללים: טיפול בחמצן (עוזר גם באבחנה) או טיפול בכדור או בספריי של תרופה ממשפחת הטריפטנים.

טיפולים פרופילקטים כוללים תרופות ממשפחות שונות ובינהן תרופות לחסימת תעלות סידן המשמשות דרך כלל כטיפול לבעיות לבביות ולחץ דם,  תרופות המשמשות באפילפסיה ואף סטרואידים,  כמובן ללא קשר לייעודן המקורי. 

Paroxysmal  Hemicranias

חבר נוסף, במשפחת כאבי הראש ההתקפיים, החד צדדים המלווים בסימנים אוטונומים.  

הכאב מפושט בדרך כלל למחצית פנים עם דגש על אזור העין והרקה, ההתקפים נמשכים עד חצי שעה ופוגעים מספר פעמים רב ביום, לעיתים מעל 30 התקפים מידי יום.  סימנים אוטנומים נלווים כוללים דמעת, גודש ואדמומיות בצד הכאב. כאשר הכאב הוא כרוני וממשיך ללא הפוגה, הוא נקרא Hemicrania Continua.

המאפיין מחלה זו הוא הטיפול.  הטיפול הוא באמצעות תרופה הנקראת Indometacin שהיא תרופה ממשפחת NSAID'S -  משפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידלים (בדומה ל (Ibuprofen שאותה נותנים יחד עם Losec  למניעת פגיעה בקיבה.  התגובה היא חד משמעית ומשמשת גם לאבחנה.  מדוע זהו הטיפול היעיל ביותר ומה הקשר -  אף אחד לא יודע עדיין.

SUNCT -  

ראשי התיבות מרמזים על מאפייני מחלה קשה ונדירה זו,  המאופיינת במאות התקפים קצרים מאוד עד 3-4 דקות להתקף מידי יום.  הכאב מלווה בדמעת, גודש או אדמומיות בצד הפגוע.  יש לשלול גידולים בעיקר כאלה באזור בלוטת יותרת המוח. הטיפול במחלה זו קשה וכולל בדרך כלל תרופות אנטיאפילפטיות כמו Lamotrigine

כאב כרוני בכלל ובאזור הראש הפנים והלסתות בפרט, מוביל לשינויים קבועים במוח,  דיכאון ופגיעה משמעותית מאוד באיכות החיים הכוללת,  ריבוי האיברים באזור כה מצומצם, כאב מממקורות שונים,  מסיבות מגוונות ובעל מאפיינים יחודיים, מהווה קושי אבחנתי ואתגר גדול.  אבחון מדוייק יוביל לטיפול נכון וסיכוי גדול יותר להתגבר ולצמצם את הבעייה.