תסמונת הפה השורף (BMS)
כאב ובעיקר לתחושת צריבה באזור בלשון סיבות שונות : טראומה, פטרת, יובש פה, לשון גאוגרפית, מחלות ריריות אוטואימוניות שונות ואף גידולים.
פעמים מגיע מטופל בתלונה על כאב שורף מאוד בחלל הפה, ובבדיקה קלינית לא נמצא דבר, למצב זה אנו קוראים תסמונת הפה השורף או Burning Mouth Syndrome (BMS).
International Headache Society מגדיר BMS כ:
תחושה שורפת בחלל הפה, שאינה מלווה בבעיה דנטאלית או רפואית אחרת, התחושה יכולה להיות ממוקדת ללשון בלבד ויכולה להיות מלווה בתחושת יובש, פרסטזיה ואובדן טעם (Olesen and Steiner 2004).
מאפייני הכאב:
הכאב הוא בעל אופי שורף בדרך כלל, בעוצמה בינונית קשה, בעיקר משפיע על אזור הלשון משני צידה, לעיתים רחוקות מעיר משינה, שינויי טעם הם תלונה תדיקה, למרות שלא נרשמת ירידה בהפרשת הרוק, מרבית המטופלים מתלוננים על הרגשה של יובש.
שכיחות התופעה היא בין 0.7% (Lipton, Ship et al. 1993) ל 15% ((Tammiala-Salonen, Hiidenkari et al. 1993) ועד 18% (Grushka, Epstein et al. 2002) מכלל האוכלוסיה. נשים לאחר הפסקת המחזור החודשי ננמצאות בסיכון הגבוה ביותר
. (Basker, Sturdee et al. 1978; Grushka, Epstein et al. 2002)
נמצא כי מעורבות מאפיינים פסיכיאטרים נמצאו בחלק גדול מהסובלים מהתסמונת (Bergdahl and Bergdahl 1999) בעיקר הפרעות שינה דיכאון וחרדה (Basker, Sturdee et al. 1978; Eli, Kleinhauz et al. 1994; Adamo, Schiavone et al. 2013), הפרעה תורדנית כפייתית ( Obsessive compulsive disorder – OCD) ופחד (phobia) מלחלות בסרטן (Zeller 2001) .
כאב נוירופטי?
תסמונת הפה השורף יכולה לנבוע מנגע או פעילות לקוייה באזורים שונים לאורך מערכת העצבים הפריפרית והמרכזית (Jaaskelainen 2012) .
חלק מהעדויות לכך שתסמונת הפה השורף היא כאב שהוא נוירפטי בעיקרו בעל מנגנונים מרכזיים ופריפרים כוללות:
1. נמצא שינוי וסף תחושה גבוה יותר בגירוי חום כמו גם שינויים בסף תחושת הטעם (Grushka, Sessle et al. 1987; Svensson, Bjerring et al. 1993).
2. אנשים תסמונת הפה השורף ראשוני נבדקו במבחן Blink reflex והתוצאות הראו שינויים הדומים לשינויים אצל חולי פרקינסון, דבר המרמז על מעורבות של המערכת הדופמינרגית(Jaaskelainen, Forssell et al. 1997; Forssell,
Jaaskelainen et al. 2002).
3. צפיפות נמוכה של תאי העצב בשכבה האפיתליאלית כולל שינויים מבניים בעצבים, שינויים דומים נמצאים גם במצבים נוירפטים אחרים (Albuquerque, de Leeuw et al. 2006) (Albuquerque, de Leeuw et al. 2006) בנוסף נמצאו שינויים מבניים מוחשים בהיפוקמפוס והקורטקס בקרב חולי BMS (Eliav 2014; Khan, Keaser et al. 2014).
מעורבות הרוק:
כאמור תחושת יובש פה (קסרוסטומיה) ללא עדות ליובש פה אמיתי הוא סימן בולט בחולים עם תסמונת הפה השורף, יתכן וההרגשה הזו תמונה בשינויים מסויימים בהרכב הרוק בעיקר עלייה בריכוז החלבון הכללי ושינויים משמעותיים בחלק מהחלבונים המרכיבים את הרוק. נמצא כי אנשים עם BMS ראשוני מציגים ירידה ברמות הרוק המופרש ללא גירוי (Lee, Hong et al. 2014). גירוי הפרשת רוק, פעמים רבות גורם לירידה בתחושת הצריבה, באזורי הצריבה כמו גם שיפור בתחושת הטעם. שינויים בריכוזי החלבונים ברוק ובעיקר עליה ב TNF-a נמדדו גם הם בזמן גירוי הפרשת רוק (Nagler and Hershkovich 2004; de Moura, de Sousa et al. 2007), למרות ממצאים אלה נושא השפעת הרוק עדיין בספק.
אבחנה
אנו חייבים להבדיל בין תסמונת הפה השורף כבעיה ראשונית – Primary burning mouth syndrome לתחושת של פה שורף כתוצאה מבעיה אחרת כל שהיא ( Burning mouth feeling or symptom ) או במילים אחרות Idiopathic BMS אל מול Secondary BMS (Scala, Checchi et al. 2003; Minor and Epstein 2011)
א. יש לחפש מקור ראשוני לתחושת הכאב. בדיקה קפדנית של חלל הפה ואיתור גורם מקומי.
o טראומה במידה וקיימת.
o תותבות שאינן מותאמות כראוי.
o נגעים בריריות חלל הפה כדוגמת: אפטות, ליכן פלנוס, לשון גאוגרפית או מחורצת.
o מקור זיהומי בעיקר פטרייתי (Candida) אך גם ויראלי וחיידקי. השוואה בין עוצמת הכאב בזמן מנוחה ובזמן אוכל יכול להבדיל בסבירות גבוהה בין זיהום פטרייתי על הלשון ל BMS למרות העדר כל סימנים קלינים (Terai and Shimahara 2007)
o יובש פה אמיתי במידה וקיים.
o צרבת ועליית נוזלי קיבה.
o עדות לאלרגיה - מזון, חומרים דנטלים, יש הטוענים כי יש לבצע בדיקות אלרגיה לכל הסובלים מתסמונת הפה השורף (Drage and Rogers 1999).
ב. בדיקת מקור סיסטמי כללי, בעיקר בהקשר לבדיקות דם.
o חוסר ויטמינים בעיקר מקבוצת B (B12, B1, B6).
o חוסר מינרלים בעיקר ברזל, אבץ וחומצה פולית.
o תסמונות אנדוקריניות – היפותיירואידיזם, סוכרת, חוסר איזון הרומונלי.
o מחלות סיסמיות נוספות כגון פיברומיאלגיה, לופוס, תסמונת סיוגרן.
o ישנן תרופות שחלק מתופעות הלוואי שלהן כולל יובש, תחושת יובש ושריפה בחלל הפה. התרופות העיקריות כוללות ACE inhibitors, Tricyclic antidepressants, חלק מסוגי האנטיביוטיקה והתרופות האנטי ויראליות, כמובן טיפולים כנגד סרטן – כימותרפיה והקרנות.
ג. זיהוי מאפיינים פסיכולוגים נלווים
בעיקר : דיכאון, חרדה, OCD ופחד מסרטן (Cerchiari, de Moricz et al. 2006; Balasubramaniam, Klasser et al. 2009)/
במידה ואותר גורם ראשוני, יש לטפל בו לפני או במקביל לטיפול בתחושת השריפה הנלווית, במידה ולא אותר גורם כזה אנו מתייחסים לבעיה כאל תסמונת הפה השורף או Primary burning mouth syndrome
טיפול .
טיפול ראשוני :
1. הרגעת המטופל והבהרה כי אין חשש שמדובר במחלה נלווית ובעיקר סרטן.
2. גירוי הפרשת רוק גם במידה ולא אותר יובש באמצעות סיאלוגוגים כדוגמת סוכריות חמוצות, תחליפי רוק או תרופות סיסטמיות ובעיקר Pilocarpin – אגוניסט כולינרגי המשמש במקרים של חוסר פעילות מספק של בלוטות הרוק (Gorsky, Silverman et al. 1991).
3. טיפול אנטי פונגלי מקומי לשבועיים ללא צורך בתרביות
(Zakrzewska, Forssell et al. 2005; Sun, Wu et al. 2013)
המשך טיפול :
1 . קלונקס (Clonazepam ) מקומי. מציצה וירידה 1 מ"ג 3 פעמים ביום למשך שבועיים (Gremeau-Richard, Woda et al. 2004
- קלונקס סיסטמי במינון נמוך 0.5 מ"ג ביום, גרם לשיפור משמעותי (Heckmann, Kirchner et al. 2012),אם כי כנראה שהשיפור אינו מעבר לשיפור המתקבל בשימוש מקומי (Grushka, Epstein et al. 1998)
3. קפסיצין (Capsaicin) תמצית הפלפל, בשימוש מקומי יכול לעזור ( בשימוש סיסטמי מוביל לכאבי בטן) עם כי גורם לכאבים עזים (Marino, Torretta et al. 2010).
4. אלפה ליפואיק אסיד ( Alpha- lipoic acid) – תוסף מזון במינון של 200 מ"ג, 3 פעמים ביום למשך שבועיים הוביל לשיפור משמעותי (Femiano, Gombos et al. 2000)
5. תחליפי הורמונים שונים – אין מספיק נתונים.
6. סוגי אלחוש מקומיים שונים כדוג' Lidocain יכולים להקל אך גם להחמיר את תחושת חוסר הנוחות והכאב (Formaker, Mott et al. 1998) (Sardella, Uglietti et al. 1999).
7. טיפול פסיכולוגי התנהגותי – (Cognitive behavioral treatment – CBT – יכול להוביל לשיפור משמעותי (Bergdahl, Anneroth et al. 1995)
8. תרופות כנגד דכאוניות, תרופות אנטי אפילפטיות – נוסו ללא תוצאות חד משמעיות.
Ttazodone, Paroxetine, Amitriptylin, neurotriptyline Milnacipan, Gabapentin, pregabalin, carbamazepine (Zakrzewska, Forssell et al. 2005; Sun, Wu et al. 2013)
נציין כי נוסו גם תרופות אנטי פסיכותיות כדוגמת Amisulpride עם תוצאות כנראה טובות יותר
(Bogetto, Venturello et al. 1999).
9. טיפול בלייזר - -Low lever laser therapy תוצאות ראשוניות טובות, אך דרוש מחקר רב נוסף בנושא (Romeo, Del Vecchio et al. 2010) .
ביביליוגרפיה:
Adamo, D., V. Schiavone, et al. (2013). "Sleep disturbance in patients with burning mouth syndrome: a case-control study." Journal of orofacial pain 27(4): 304-313.
Albuquerque, R. J., R. de Leeuw, et al. (2006). "Cerebral activation during thermal stimulation of patients who have burning mouth disorder: an fMRI study." Pain 122(3): 223-234.
Balasubramaniam, R., G. D. Klasser, et al. (2009). "Separating oral burning from burning mouth syndrome: unravelling a diagnostic enigma." Australian dental journal 54(4): 293-299.
Basker, R. M., D. W. Sturdee, et al. (1978). "Patients with burning mouths. A clinical investigation of causative factors, including the climacteric and diabetes." British dental journal 145(1): 9-16.
Bergdahl, J., G. Anneroth, et al. (1995). "Cognitive therapy in the treatment of patients with resistant burning mouth syndrome: a controlled study." Journal of oral pathology & medicine : official publication of the International Association of Oral Pathologists and the American Academy of Oral Pathology 24(5): 213-215.
Bergdahl, M. and J. Bergdahl (1999). "Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors." Journal of oral pathology & medicine : official publication of the International Association of Oral Pathologists and the American Academy of Oral Pathology 28(8): 350-354.
Bogetto, F., S. Venturello, et al. (1999). "Gender-related clinical differences in obsessive-compulsive disorder." European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists 14(8): 434-441.
Cerchiari, D. P., R. D. de Moricz, et al. (2006). "Burning mouth syndrome: etiology." Brazilian journal of otorhinolaryngology 72(3): 419-423.
de Moura, S. A., J. M. de Sousa, et al. (2007). "Burning mouth syndrome (BMS): sialometric and sialochemical analysis and salivary protein profile." Gerodontology 24(3): 173-176.
Drage, L. A. and R. S. Rogers, 3rd (1999). "Clinical assessment and outcome in 70 patients with complaints of burning or sore mouth symptoms." Mayo Clinic proceedings 74(3): 223-228.
Eli, I., M. Kleinhauz, et al. (1994). "Antecedents of burning mouth syndrome (glossodynia)--recent life events vs. psychopathologic aspects." Journal of dental research 73(2): 567-572.
Eliav, E. (2014). "Altered structure and function in hippocampus and medial frontal cortex in patients with burning mouth syndrome." Pain.
Femiano, F., F. Gombos, et al. (2000). "Burning mouth syndrome (BMS): controlled open trial of the efficacy of alpha-lipoic acid (thioctic acid) on symptomatology." Oral diseases 6(5): 274-277.
Formaker, B. K., A. E. Mott, et al. (1998). "The effects of topical anesthesia on oral burning in burning mouth syndrome." Annals of the New York Academy of Sciences 855: 776-780.
Forssell, H., S. Jaaskelainen, et al. (2002). "Sensory dysfunction in burning mouth syndrome." Pain 99(1-2): 41-47.
Gorsky, M., S. Silverman, Jr., et al. (1991). "Clinical characteristics and management outcome in the burning mouth syndrome. An open study of 130 patients." Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 72(2): 192-195.
Gremeau-Richard, C., A. Woda, et al. (2004). "Topical clonazepam in stomatodynia: a randomised placebo-controlled study." Pain 108(1-2): 51-57.
Grushka, M., J. Epstein, et al. (1998). "An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome." Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 86(5): 557-561.
Grushka, M., J. B. Epstein, et al. (2002). "Burning mouth syndrome." American family physician 65(4): 615-620.
Grushka, M., B. J. Sessle, et al. (1987). "Psychophysical assessment of tactile, pain and thermal sensory functions in burning mouth syndrome." Pain 28(2): 169-184.
Heckmann, S. M., E. Kirchner, et al. (2012). "A double-blind study on clonazepam in patients with burning mouth syndrome." The Laryngoscope 122(4): 813-816.
Jaaskelainen, S. K. (2012). "Pathophysiology of primary burning mouth syndrome." Clinical neurophysiology : official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology 123(1): 71-77.
Jaaskelainen, S. K., H. Forssell, et al. (1997). "Abnormalities of the blink reflex in burning mouth syndrome." Pain 73(3): 455-460.
Khan, S. A., M. L. Keaser, et al. (2014). "Altered structure and function in the hippocampus and medial prefrontal cortex in patients with burning mouth syndrome." Pain.
Lee, Y. C., I. K. Hong, et al. (2014). "Evaluation of Salivary Function in Patients with Burning Mouth Syndrome." Oral diseases.
Lipton, J. A., J. A. Ship, et al. (1993). "Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States." Journal of the American Dental Association 124(10): 115-121.
Marino, R., S. Torretta, et al. (2010). "Different therapeutic strategies for burning mouth syndrome: preliminary data." Journal of oral pathology & medicine : official publication of the International Association of Oral Pathologists and the American Academy of Oral Pathology 39(8): 611-616.
Minor, J. S. and J. B. Epstein (2011). "Burning mouth syndrome and secondary oral burning." Otolaryngologic clinics of North America 44(1): 205-219, vii.
Nagler, R. M. and O. Hershkovich (2004). "Sialochemical and gustatory analysis in patients with oral sensory complaints." The journal of pain : official journal of the American Pain Society 5(1): 56-63.
Olesen, J. and T. J. Steiner (2004). "The International classification of headache disorders, 2nd edn (ICDH-II)." Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 75(6): 808-811.
Romeo, U., A. Del Vecchio, et al. (2010). "The low level laser therapy in the management of neurological burning mouth syndrome. A pilot study." Annali di stomatologia 1(1): 14-18.
Sardella, A., D. Uglietti, et al. (1999). "Benzydamine hydrochloride oral rinses in management of burning mouth syndrome. A clinical trial." Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 88(6): 683-686.
Scala, A., L. Checchi, et al. (2003). "Update on burning mouth syndrome: overview and patient management." Critical reviews in oral biology and medicine : an official publication of the American Association of Oral Biologists 14(4): 275-291.
Sun, A., K. M. Wu, et al. (2013). "Burning mouth syndrome: a review and update." Journal of oral pathology & medicine : official publication of the International Association of Oral Pathologists and the American Academy of Oral Pathology 42(9): 649-655.
Svensson, P., P. Bjerring, et al. (1993). "Sensory and pain thresholds to orofacial argon laser stimulation in patients with chronic burning mouth syndrome." The Clinical journal of pain 9(3): 207-215.
Tammiala-Salonen, T., T. Hiidenkari, et al. (1993). "Burning mouth in a Finnish adult population." Community dentistry and oral epidemiology 21(2): 67-71.
Terai, H. and M. Shimahara (2007). "Tongue pain: burning mouth syndrome vs Candida- associated lesion." Oral diseases 13(4): 440-442.
Zakrzewska, J. M., H. Forssell, et al. (2005). "Interventions for the treatment of burning mouth syndrome." The Cochrane database of systematic reviews(1): CD002779.
Zeller, A. (2001). "[Burning tongue in a 47-year-old housewife]." Praxis 90(24): 1103-1105.
